Segnala Discriminazione ItalianoEnglish I campi contrassegnati da * sono obbligatori Descrizione dei fatti Sono -vittimatestimone - di discriminazione * Esposizione dell'episodio* Indicare dove e quando è avvenuta la discriminazione, cosa è successo e chi è stato coinvolto (max500 caratteri) Operatore di cui si segnala la discriminazione Dati della vittima Nome* Cognome* Anno di nascita* Sesso —Seleziona un'opzione—UomoDonnaLGBTI Paese di nascita Cittadinanza —Seleziona un'opzione—ItalianaComunitariaExtra comuitariaApolide Tempo è in Italia (anni) Permesso di soggiorno —Seleziona un'opzione—Asilo/protezione umanitariaLavoro autonomo o subordinatoFamigliaPer attesa occupazionePermesso di soggiorno CE di lungo periodoAltro permessoNessuno Anni di studio Che lavoro svolge Via CAP Città Provincia Selezionare almeno un contatto * Tel.Cell. Tel.* Cell.* Email * Conosco la vittima sino Dati della vittima Nome Cognome Anno di nascita Sesso —Seleziona un'opzione—UomoDonnaLGBTI Paese di nascita Cittadinanza —Seleziona un'opzione—ItalianaComunitariaExtra comuitariaApolide Tempo è in Italia (anni) Permesso di soggiorno —Seleziona un'opzione—Asilo/protezione umanitariaLavoro autonomo o subordinatoFamigliaPer attesa occupazionePermesso di soggiorno CE di lungo periodoAltro permessoNessuno Anni di studio Che lavoro svolge Via CAP Città Provincia Tel. Cell. Email Dati del testimone Nome* Cognome* Tel. Cell. Email* Come è venuto a conoscenza di questo servizio —Seleziona un'opzione—RadioTVGiornaliInternetSportello informativoAmici/passaparolaAltro Ho letto l’informativa Privacy e autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità ivi indicate. Fields marked with * is required Description of the facts I am a -victimwitness - of discrimination * Exsposition of the episode* Indicate where discrimination has occurred, when it occurred, what happened and who has been involved (max 500 characters) Operator whose discrimination is reported Victim's data Name* Last name* Year of birth* Gender —Seleziona un'opzione—ManWomanLGBTI Country of birth Citizenship —Seleziona un'opzione—ItalianEUNon EUCountry-less Years of stay in Italy Residency permit —Seleziona un'opzione—Asylum/Humanitarian protectionSelf-employment or subordinate workFamilyFor waiting for employmentLong-term EC residence permitOther permissionNessuno Number of years of study Current employment Street CAP City/Town Province Select at least one contact* PhoneMobile Phone* Mobile* Email* I know the victim yesno Victim's data Name Last name Year of birth Gender —Seleziona un'opzione—ManWomanLGBTI Country of birth Citizenship —Seleziona un'opzione—ItalianEUNon EUCountry-less Years of stay in Italy Residency permit —Seleziona un'opzione—Asylum/Humanitarian protectionSelf-employment or subordinate workFamilyFor waiting for employmentLong-term EC residence permitOther permissionNessuno Number of years of study Current employment Street Postal Code City/Town Province Phone Mobile Email Witness's data Name* Last name* Phone Mobile Email* How did you hear about this service —Seleziona un'opzione—Radiofrom TVfrom Newspaperfrom Internetfrom Information Deskfrom a friend/word of mouthfrom another I have read the privacy policy and authorize the processing of my personal data for the purposes indicated therein.
